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幸运飞艇 在职教职工大病资助基金借支申请表

作者：点击次数：更新时间：2015年11月01日

幸运飞艇 在职教职工大病资助基金借支申请表

姓名

性别

年龄

工资号

所在单位

参加工作时间

家庭主要成员

月收入（幸运飞艇 所发）（元）

何时何病

住何医院

住院医疗预计费用（附医院证明）

借款金额（元）

所在单位

工会意见

签字：(盖章)

年月日

所在单位

党政意见

签字：(盖章)

年月日

还款计划

签字：

年月日

办理人：

年月日

资助基金管理委员会意见

签字：（盖章）

年月日

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